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| METODICHE DI PROCREAZIONE ASSISTITA |
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Dalla nascita della prima bambina concepita in vitro nel 1978 con la FIVET, nel corso degli anni sono state progressivamente messe a punto varianti e nuove tecniche che hanno permesso di ampliare sempre più le indicazioni ed aumentare l’efficacia del trattamento.
Oggi, le metodiche di procreazione medicalmente assistita (PMA) comprendono una serie di trattamenti medici che possono risolvere molte forme di infertilità.
Alcune di queste metodiche sono oggi scarsamente utilizzate (la GIFT, la TET e la ZIFT), mentre altre sono sempre più diffuse in tutto il mondo.
Dati dai vari Registri Internazionali stimano che ogni anno vengono eseguiti nel mondo circa mezzo milione di cicli e che, grazie a queste tecnologie, siano nati quasi 2 milioni di bambini.
La legge 40/2004 sulla PMA entrata in vigore nel marzo 2004, e le linee guida integrative (DM 21-7-04) hanno reso illecite in Italia molte di questa metodiche: la donazione di ovociti (oltre che di spermatozoi), la crioconservazione di embrioni, la biopsia dell’embrione per la diagnosi pre-impianto. |
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| FIVET |
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La prima metodica di concepimento assistito messa a punto per la coppia sterile è stata la cosiddetta FIVET (fertilizzazione in vitro e trasferimento in utero di embrioni) che, nel 1978, ha permesso la nascita della prima bambina al mondo concepita in vitro, in una donna affetta da sterilità tubarica. Per alcuni anni la FIVET ha rappresentato l'unica metodica disponibile; poteva essere eseguita con seme omologo del partner o con seme di un donatore, qualora il liquido seminale del partner presentasse parametri nettamente al di sotto dei valori normali.
Le tappe fondamentali della FIVET sono sempre rappresentate dal prelievo degli ovociti, dalla loro fecondazione extracorporea e dal successivo trasferimento degli embrioni sviluppatisi in vitro (cioè in laboratorio) all' interno dell'utero materno.
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| INDUZIONE DELLA CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA |
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La prima gravidanza del 1978 fu ottenuta in un ciclo spontaneo, prelevando cioè l’unico ovocita presente normalmente nel ciclo ovulatorio della donna e trasferendo quindi un unico embrione. Fin dall’inizio degli anni Ottanta, fu chiaramente dimostrato che l’efficacia della FIVET aumentava qualora la paziente venisse stimolata con farmaci induttori dell'ovulazione per portare a contemporanea maturazione più follicoli, prelevare più ovociti e trasferire così 4-5 embrioni all’interno dell’utero nello stesso ciclo. La prima gravidanza ottenuta in un ciclo superstimolato risale al 1980, e da allora l'induzione multipla della crescita follicolare è divenuta una tappa fondamentale dei cicli di Procreazione Medicalmente Assistita.
Nel corso degli anni, i protocolli di stimolazione sono stati modificati e migliorati varie volte grazie alla disponibilità di sempre nuovi farmaci.
Dalla metà degli anni 90, il miglioramento delle tecnologie ha portato ad un aumento significativo delle percentuali di successo e da allora il numero massimo di embrioni trasferiti è stato progressivamente ridotto a 3, poi a 2, per ridurre sempre più la incidenza di gravidanze plurigemellari.
L’uso di farmaci per la stimolazione ovarica è causa di una delle complicanze più severe della PMA: la “sindrome di iperstimolazione ovarica severa”. |
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| CRIOCONSERVAZIONE DI EMBRIONI |
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In seguito alla “superovulazione”, il numero di embrioni sviluppatisi “in vitro” può superare il numero ottimale di embrioni da trasferire.
La possibilità di conservare embrioni in eccesso attraverso un congelamento in azoto liquido (a temperature inferiori a -196°C), permette alla coppia di poterli trasferire all'interno dell'apparato genitale della partner in un tempo successivo senza dover affrontare tutte le tappe di un nuovo ciclo.
La prima gravidanza ottenuta con questa metodica risale al 1982, e da allora la crioconservazione di embrioni “in eccesso” è divenuta un “imperativo” morale per tutti i Centri di Medicina della Riproduzione.
È infatti difficile negare la necessità etica di conservare patrimoni genetici umani qualora l'alternativa sia la loro distruzione.
Questa metodica è oggi illecita in Italia. |
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| OVODONAZIONE |
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La fecondazione in vitro di ovociti umani ha reso possibile la donazione di queste cellule (cioè del gamete femminile) da una donna all'altra.
Questa metodica ha aperto una possibilità di gravidanza a tutte quelle pazienti che, pur possedendo un utero integro, non sono in grado di fornire i propri ovociti per il concepimento: donne che entrano precocemente in menopausa, donne le cui ovaie sono state asportate chirurgicamente o non sono più funzionanti a causa di terapie antiblastiche.
Dal 1983, anno della nascita del primo bambino attraverso una ovodonazione, questa metodica si è diffusa rapidamente, nonostante le implicazioni etico-giuridiche che possono insorgere.
Questa metodica è oggi illecita in Italia. |
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| GIFT - ZIFT - TET |
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Queste metodiche rappresentano un approccio terapeutico più fisiologico, in quanto prevedono di trasferire i gameti o il prodotto del concepimento all'interno delle tube, là dove fisiologicamente avviene la fecondazione e dove l'embrione trascorre i suoi primi giorni di vita.
Qualora si trasferiscano nelle tube i gameti femminili e maschili (ovociti e spermatozoi) la tecnica utilizzata è la GIFT; in questa metodica la fecondazione avviene all'interno del corpo umano, cioè “in vivo”. Qualora il trasferimento nelle tube avvenga dopo l'ottenimento di una fecondazione in vitro, si utilizza la tecnica ZIFT se si trasferiscono gli ovociti appena fecondati (zigoti) o la tecnica TET se si trasferiscono gli embrioni già in fase di divisione (a 2 - 4 cellule).
È ovvio che il trasferimento intratubarico può essere eseguito solo qualora la funzionalità delle tube sia conservata o solo lievemente alterata.
Per eseguire queste metodiche è solitamente necessario sottoporre la paziente ad una manovra chirurgica, in anestesia generale, chiamata laparoscopia o celioscopia.
Queste metodiche vengono utilizzate sempre più raramente, in quanto oggi offrono percentuali di successo simili alla FIVET, tecnica che non richiede l'intervento laparoscopico. |
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| TECNICHE DI MICROINIEZIONE DEGLI SPERMATOZOI ALL'INTERNO DELL'OVOCITA (ICSI) |
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Fino alla fine degli anni Ottanta, l'inseminazione in vitro veniva sempre eseguita mettendo a contatto l'ovocita con un certo numero di spermatozoi mobili e morfologicamente normali in una piccola quantità di terreno di coltura.
Le varie tappe della fecondazione (superamento delle barriere dell'ovocita, fusione con la membrana plasmatica dell'ovocita, penetrazione all'interno del citoplasma) avvenivano spontaneamente se pur in condizioni “in vitro”.
Per poter ottenere una elevata percentuale di fertilizzazione, era necessario poter selezionare dall'eiaculato “in toto” un numero sufficiente di spermatozoi mobili. I campioni di liquido seminale con un basso numero e/o mobilità di spermatozoi, non erano in grado di fecondare gli ovociti neppure “in vitro”. Le tecniche di microiniezione (che sono metodiche di inseminazione degli ovociti), hanno rappresentato una importante conquista in quanto permettono oggi di ottenere una fecondazione “in vitro” anche in presenza di liquidi seminali con parametri estremamente scarsi, cioè con un bassissimo numero di spermatozoi e/o con una motilità estremamente ridotta.
La prima tecnica utilizzata, la SUSM, messa a punto nel 1990, è stata completamente abbandonata nel 1993 a favore della ICSI, i cui risultati sono nettamente superiori e più facilmente riproducibili.
La ICSI prevede di iniettare, con un micromanipolatore costruito ad hoc, un unico spermatozoo direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita. |
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| MESA - TESA/E - STW |
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Queste sigle indicano un prelievo chirurgico di spermatozoi dalle vie seminali. Per MESA si intende un prelievo dall'epididimo, per TESA (e/o TESE) un prelievo dal testicolo, per STW un prelievo attraverso il lavaggio chirurgico delle vie seminali, MESA e TESA/E si rendono necessarie qualora il partner maschile presenti una azoospermia (cioè mancanza di spermatozoi nell'eiaculato) dovuta ad una ostruzione delle vie seminali: il testicolo produce spermatozoi, ma questi non sono in grado di riversarsi nelle vie seminali e, quindi, nell'eiaculato.
La TESA/E è inoltre indicata in caso di parziale arresto maturativo degli spermatozoi.
L'indicazione alla STW è invece data dai casi di eiaculazione retrograda o altre patologie.
Non sempre comunque, durante l'atto chirurgico, è possibile recuperare cellule spermatiche mature.
Gli spermatozoi prelevati chirurgicamente vengono utilizzati per la inseminazione in vitro degli ovociti, per lo più utilizzando la tecnica ICSI. La partner femminile deve quindi sottoporsi ad un ciclo di trattamento PMA. Per evitare il rischio di sottoporre inutilmente la donna al trattamento, il prelievo chirurgico di spermatozoi viene eseguito in una fase preliminare.
Qualora si prelevino spermatozoi, questi vengono crioconservati e solo allora la partner femminile inizierà la stimolazione, avendo già a disposizione i gameti maschili per la inseminazione degli ovociti prelevati.
Può comunque succedere che allo scongelamento del tessuto prelevato durante la TESE-MESA non si reperiscano spermatozoi idonei per la ICSI, soprattutto quando il numero recuperato è estremamente basso. |
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| AZH (ASSISTED ZONA HATCHING) |
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Questa procedura consiste nel produrre una piccola apertura della zona pellucida negli embrioni subito prima del loro trasferimento nell'utero.
La zona pellucida è una membrana di protezione che fisiologicamente riveste l'ovocita e l'embrione fino al momento dell'impianto.
L’AZH è una metodica di laboratorio che ha lo scopo di favorire, quando ritenuto necessario, la fuoriuscita della blastocisti dalla zona pellucida per entrare direttamente in contatto con l'utero materno. |
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| BIOPSIA DELL'EMBRIONE |
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La messa a punto di sofisticate tecniche di citogenetica e di biologia molecolare permette oggi di eseguire una indagine cromosomica su una unica cellula ed in tempi brevissimi (5-6 ore), quando normalmente sono richiesti 10-15 giorni ed un numero elevatissimo di cellule in divisione.
È quindi possibile asportare un blastomero da un embrione di 6-8 cellule senza danneggiarlo (biopsia dell'embrione) ed eseguire su di esso una valutazione cromosomica prima del trasferimento dell'embrione nell'utero materno.
Dal marzo 2004 questa tecnica non è più eseguita perché resa illecita dalla legge 40/2004 e linee guida integrative |
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| BIOPSIA DEL 1° GLOBULO POLARE |
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Il 1° globulo polare è un corpuscolo che viene espulso dall’ovocita nella fase finale della sua maturazione per dimezzare il patrimonio cromosomico prima della fecondazione.
Contiene quindi un corredo cromosomico che dovrebbe essere speculare a quello conservato dall’ovocita.
Il globulo polare non ha alcun ruolo e normalmente degenera dopo alcune ore. Questo corpuscolo può essere asportato (biopsia) ed utilizzato per la valutazione del numero di cromosomi contenuti con la stessa procedura messa a punto per la biopsia del blastomero. I tempi per avere il risultato devono essere molto più rapidi: al massimo 3-4 ore per potere inseminare gli ovociti considerati idonei nei tempi giusti.
La biopsia del globulo polare può fornire importanti informazioni sulla competenza cromosomica degli ovociti e può quindi in parte sostituire la biopsia degli embrioni per alcune indicazioni: età materna, ripetuti fallimenti, precedenti aborti.
Può inoltre rappresentare uno strumento utile per una selezione non solo morfologica degli ovociti da inseminare, qualora si abbia a disposizione un numero elevato di cellule uovo. |
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| CRIOCONSERVAZIONE DI ZIGOTI |
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Lo zigote è l’ovocita fecondato, con la presenza dei due pronuclei (maschile e femminile).
Lo zigote rappresenta lo stadio che ha le migliori possibilità di sopravvivenza al congelamento ed allo scongelamento.
Nel nostro Centro, la crioconservazione di tutti gli zigoti è utilizzata nelle pazienti a rischio di iperstimolazione ovarica (OHSS) per ridurre la incidenza e la severità di questa complicanza.
La attuale Legge Italiana non permette la crioconservazione degli zigoti in quanto considera l’ovocita fecondato già un embrione, ma in caso di problemi di salute, e quindi anche di elevato rischio di OHSS, la legge prevede una eccezione al divieto di congelare embrioni e zigoti. (art. 4) |
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| CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITI |
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La crioconservazione di ovociti ha evidenti vantaggi di ordine etico rispetto al congelamento di embrioni, ma nel mondo è utilizzata solo in casi eccezionali in quanto, ad oggi, si è dimostrata meno efficiente rispetto al congelamento di zigoti ed embrioni.
Dall’entrata in vigore della Legge 40/2004, l’Italia è uno di quei contesti, forse l’unico al mondo, in cui il divieto normativo al congelamento di embrioni “obbliga” al congelamento di ovociti per evitare di sprecare materiale genetico così prezioso. |
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| INSEMINAZIONE ARTIFICIALE OMOLOGA (IAO) |
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L'inseminazione artificiale non rappresenta una metodica di concepimento assistita vera e propria in quanto tutto il processo avviene “in vivo”.
È indicata nei casi d'infertilità idiopatica o di un fattore lieve di infertilità maschile.
Consiste nella introduzione di liquido seminale opportunamente preparato all’interno della cavità uterina utilizzando una cannula che permette il passaggio indolore e atraumatico attraverso il canale cervicale.
Il trattamento del liquido seminale è una metodica che permette di selezionare spermatozoi mobili e vitali inducendo il processo di capacitazione. Il razionale è quello di aumentare il numero degli spermatozoi nel sito della fecondazione superando anche eventuali problemi legati al “filtro meccanico” esercitato dal muco cervicale e di ottimizzare il “timing” dell’incontro degli ovociti con gli spermatozoi.
Vari studi rilevano che la possibilità di successo è aumentata dalla associazione della IAO con una stimolazione ovarica, cioè con la presenza di più follicoli ovulatori.
La stimolazione può essere però responsabile delle complicanze del trattamento in particolare dell’insorgere di gravidanze multiple e della sindrome d’iperstimolazione ovarica (OHSS). È quindi raccomandabile eseguire stimolazioni blande e monitorare la risposta ovarica con controlli ecografici e se necessario ormonali.
Le linee guida integrative alla legge 40/2004 hanno inserito questa procedura nelle tecniche di PMA sotto il termine di “tecniche di I livello” e distinguendole dalle:
– tecniche di II livello, che prevedono un prelievo di ovociti
• FIVET
• ICSI
• crioconservazione di ovociti ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti) o un prelievo percutaneo di spermatozoi dal testicolo
– tecniche di III livello, che prevedono una laparoscopia (GIFT, ZIFT, TET) o un prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo. |
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